Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease in Adults A Review

JAMA.2026;335(2):163-174.doi:10.1001/jama.2025.19615

Herbert Tilg , Salvatore Petta, Norbert Stefan, Giovanni Targher

Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease

N Engl J Med 2025;393:683-98. DOI: 10.1056/NEJMra2412865

(Terapia farmacológica)

La MASLD es actualmente la enfermedad hepática crónica más frecuente en el mundo. Comprende un espectro que va desde la esteatosis aislada hasta la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica , fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Afecta al 30–40% de los adultos, aproximadamente al 65% de las personas con diabetes tipo 2 y hasta al 70–80% de quienes viven con obesidad. 🌎

La resistencia a la insulina desempeña un papel central. El aumento de la lipólisis del tejido adiposo incrementa la llegada de ácidos grasos libres al hígado y, junto con una mayor lipogénesis de novo, favorece la acumulación de grasa. La lipotoxicidad resultante puede generar inflamación, daño celular y progresión hacia MASH y fibrosis. También intervienen factores dietéticos, genéticos y alteraciones del microbioma intestinal.

⚠️ Principales factores de riesgo
Destacan obesidad abdominal, resistencia a la insulina, prediabetes o diabetes tipo 2, hipertensión, hipertrigliceridemia y HDL bajo. También influyen edad, sexo masculino, menopausia, predisposición genética, sedentarismo, tabaquismo y consumo elevado de fructosa y alcohol.

🩻 Diagnóstico y fibrosis
El diagnóstico requiere demostrar esteatosis hepática junto con al menos un factor de riesgo cardiometabólico, descartando otras causas relevantes. La ultrasonografía continúa siendo el estudio inicial más utilizado, aunque puede pasar por alto la esteatosis leve.

Es importante recordar que las aminotransferasas normales no excluyen enfermedad avanzada. Hasta dos tercios de los pacientes con MASLD pueden presentar valores normales.

📊 El objetivo fundamental es identificar el riesgo de fibrosis avanzada, uno de los principales determinantes del pronóstico. El FIB-4 es la herramienta inicial:

• <1.30: riesgo bajo → seguimiento periódico.
• 1.30–2.67: riesgo indeterminado → elastografía transitoria u otra prueba de segunda línea.
• >2.67: riesgo alto → valoración por hepatología.

Una rigidez hepática ≥8 kPa en pacientes con riesgo indeterminado también justifica evaluación especializada. 🧪

🥗 Tratamiento
Las modificaciones del estilo de vida son la primera línea. Una pérdida de aproximadamente 5% del peso reduce la esteatosis, mientras que pérdidas del 7–10% pueden mejorar MASH y fibrosis. Con pérdidas ≥10%, la resolución de MASH puede alcanzar hasta el 90%.

Se recomienda una alimentación hipocalórica, preferentemente con patrón mediterráneo, limitar ultraprocesados, grasas saturadas y azúcares refinados, y realizar alrededor de 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado. 🏃‍♂️

💊 Nuevas terapias
En adultos seleccionados con MASH no cirrótica y fibrosis F2–F3, existen tratamientos dirigidos a modificar la enfermedad.

Resmetirom, agonista selectivo hepático del receptor β de hormona tiroidea, favorece la resolución de MASH y la mejoría de la fibrosis, además de reducir LDL, triglicéridos y lipoproteína(a).

Semaglutida 2.4 mg/semana, en el estudio ESSENCE, logró resolución de MASH sin empeoramiento de la fibrosis en 62.9% vs 34.3% con placebo, y mejoría ≥1 estadio de fibrosis en 36.8% vs 22.4%, además de importantes beneficios cardiometabólicos.

Otros tratamientos como tirzepatida, agonistas GLP-1/glucagón, retatrutida, análogos de FGF21 e inhibidores SGLT2 muestran resultados prometedores. 💉

❤️ MASLD es una enfermedad multisistémica. Se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, diabetes tipo 2, fibrilación auricular y diversos cánceres extrahepáticos. Por ello, no basta con detectar hígado graso: identificar y tratar oportunamente la fibrosis es fundamental para modificar el pronóstico

Obstructive Sleep Apnea

Lucas M. Donovan

Ann Intern Med. 2026;179:97-112. Epub 14 July 2026

doi:10.7326/ANNALS-26-02124

💤 Apnea obstructiva del sueño

Es un trastorno caracterizado por episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria superior durante el sueño. Estas pausas provocan despertares, disminución de la saturación de oxígeno y fragmentación del descanso. Puede manifestarse con ronquidos intensos, somnolencia diurna, fatiga, insomnio de mantenimiento, cefalea matutina, dificultad para concentrarse o sensación de “niebla mental”.

📊 Se estima que afecta aproximadamente al 14 % de los hombres y al 5 % de las mujeres adultas, aunque la mayoría de los casos permanece sin diagnóstico. Sus principales consecuencias incluyen mayor riesgo de accidentes automovilísticos y laborales, hipertensión arterial, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, diabetes tipo 2 y posiblemente deterioro cognitivo.

La obesidad es el factor de riesgo más importante y explica una proporción considerable de los casos, especialmente los moderados y graves. También aumentan el riesgo:

🔹 Sexo masculino y menopausia.
🔹 Retrognatia y otras alteraciones craneofaciales.
🔹 Cuello de gran circunferencia.
🔹 Acromegalia, síndrome de Down y embarazo.
🔹 Enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2.
🔹 Uso prolongado de opioides

Debe preguntarse por ronquidos, apneas observadas, somnolencia y episodios de sueño durante la conducción. Los cuestionarios STOP, STOP-BANG y Berlín ayudan a identificar personas con alto riesgo, pero no sustituyen un estudio formal del sueño.

El diagnóstico se basa en el índice de apnea-hipopnea:

🟢 Menos de 5 eventos/hora: normal.
🟡 5 a 14.9: enfermedad leve.
🟠 15 a 29.9: moderada.
🔴 30 o más: grave.

Cuando existen entre 5 y 14.9 eventos por hora, se requieren síntomas asociados. Con 15 o más eventos por hora puede establecerse el diagnóstico aun sin síntomas.

La prueba domiciliaria suele ser apropiada en personas sin enfermedades complicadas. La polisomnografía en laboratorio se prefiere ante insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar crónica, sospecha de apnea central, narcolepsia u otros trastornos del sueño.

El tratamiento debe priorizar a las personas con somnolencia diurna, deterioro de la calidad de vida o riesgo durante la conducción.

🏃 Estilo de vida: el ejercicio, la higiene del sueño, evitar alcohol y sedantes, y reducir el tiempo en posición boca arriba pueden disminuir la gravedad.

⚖️ Pérdida de peso: es fundamental en personas con sobrepeso u obesidad. Una reducción de al menos 10 % del peso aumenta la probabilidad de mejoría significativa. Las opciones incluyen intervenciones conductuales, medicamentos contra la obesidad y cirugía metabólica.

💉 Tirzepatida: en personas con obesidad y apnea moderada o grave, los estudios SURMOUNT-OSA mostraron reducciones aproximadas de 20 a 24 eventos por hora, junto con pérdidas de peso de 18 a 20 %.

😷 Presión positiva continua: es el tratamiento con mayor respaldo científico y la primera opción en enfermedad moderada o grave. Reduce de forma marcada los eventos respiratorios, la somnolencia y los ronquidos. Su eficacia depende del uso constante durante todo el sueño. Las interfaces nasales suelen ofrecer mejores resultados que las mascarillas oronasales.

🦷 Dispositivos de avance mandibular: son útiles principalmente en enfermedad leve o moderada, o cuando no se tolera la presión positiva. Requieren dentición adecuada y adaptación por un odontólogo capacitado.

🔧 Cirugía: Incluye cirugía multinivel, avance maxilomandibular y estimulación del nervio hipogloso.

El tratamiento disminuye modestamente la presión arterial, con un beneficio mayor en hipertensión resistente. Sin embargo, no se ha demostrado que la presión positiva reduzca de manera consistente los eventos cardiovasculares en personas poco sintomáticas; por ello, no debe indicarse únicamente con fines de prevención cardiovascular.

Primary aldosteronism

Anand Vaidya, Gregory A. Kline, Paolo Mulatero, Adina F. Turcu, Tracy Ann Williams, Vin-Cent Wu, Jun Yang, Maria-Christina Zennaro & André Lacroix
Nat Rev Dis Primers 12, 39 (2026)

Doi.org/10.1038/s41572-026-00714-w

🩺 Aldosteronismo primario: subtipificación y tratamiento

🔍 Subtipificación

🩸 El muestreo venoso suprarrenal es el método recomendado para distinguir entre enfermedad unilateral, potencialmente curable mediante adrenalectomía, y bilateral, generalmente tratada con medicamentos. Debe realizarlo un radiólogo intervencionista experimentado, debido a la dificultad para canalizar la vena suprarrenal derecha.

💉 La cosintropina puede mejorar la selectividad y reducir las fluctuaciones hormonales, pero también modificar el índice de lateralización y clasificar erróneamente algunos casos unilaterales como bilaterales. Por ello, no se recomienda de forma rutinaria.

⚖️ La ausencia de supresión contralateral puede reflejar la presencia de micronódulos productores de aldosterona en ambas suprarrenales y explicar la persistencia o recurrencia después de la cirugía. Se recomienda inmunohistoquímica para CYP11B2 y seguimiento prolongado.

☢️ Imagen molecular

Busca localizar de manera no invasiva las lesiones productoras de aldosterona. NP-59 y ¹¹C-metomidato presentan limitaciones por radiación, baja resolución, vida media corta o necesidad de dexametasona. El ⁶⁸Ga-pentixafor muestra buen rendimiento en adenomas mayores de 1 cm, mientras que ¹⁸F-AldoView puede detectar lesiones pequeñas sin pretratamiento. Estas técnicas aún requieren estandarización.

🧬 Biomarcadores

El 18-oxocortisol y el 18-hidroxicortisol pueden sugerir enfermedad lateralizada, especialmente en adenomas con mutaciones en KCNJ5. La integración de esteroidómica, metabolómica, microARN y aprendizaje automático podría mejorar la clasificación de subtipos.

🛡️ Prevención

Se recomienda estudio genético en familiares de pacientes con formas hereditarias y en personas con hipertensión antes de los 20 años.

🧂 El sodio potencia el daño producido por la aldosterona. Se aconseja consumir menos de 2.3 g de sodio al día, equivalentes a aproximadamente 5.8 g de sal.

🏥 Tratamiento

🔪 En la enfermedad unilateral, la adrenalectomía laparoscópica es el tratamiento de elección.

🔥 La ablación por radiofrecuencia y otras técnicas mínimamente invasivas son prometedoras, pero actualmente ofrecen menor resolución de la hipertensión que la cirugía.

🧠 Si existe cosecreción de cortisol, la adrenalectomía puede corregir ambas alteraciones, aunque puede requerirse tratamiento transitorio con glucocorticoides.

💊 En la enfermedad bilateral o cuando no es posible operar, se indica restricción de sodio y tratamiento farmacológico. Los objetivos son normalizar el potasio, controlar la presión arterial, reducir antihipertensivos y conseguir una renina no suprimida.

La espironolactona es más potente y económica, pero puede causar ginecomastia, disminución de la libido e irregularidades menstruales. La eplerenona produce menos efectos endocrinos, aunque es menos potente. La finerenonapuede ser útil en formas leves o con nefropatía diabética. La amilorida y el triamtereno son alternativas cuando no se toleran los antagonistas del receptor mineralocorticoide.

🧪 Los inhibidores de la aldosterona sintasa —baxdrostat, dexfadrostat, lorundrostat y vicadrostat— han mostrado resultados prometedores, pero aún se encuentran en investigación.

🔄 Algoritmo farmacológico

Opciones iniciales:

• Espironolactona: 25–200 mg/día.
• Eplerenona: 25–100 mg cada 12 horas.
• Finerenona: 10–20 mg/día.
• Amilorida: 5–40 mg/día.

📅 Deben medirse potasio y creatinina a la 1–2 semanas y renina a las 5–6 semanas. Si la renina permanece suprimida, se aumenta progresivamente la dosis y se repite la vigilancia.

⚠️ La hiperpotasemia es la principal limitación, especialmente en enfermedad renal crónica, dosis elevadas o combinación con inhibidores de la ECA o antagonistas de angiotensina II.