Primary aldosteronism

Anand Vaidya, Gregory A. Kline, Paolo Mulatero, Adina F. Turcu, Tracy Ann Williams, Vin-Cent Wu, Jun Yang, Maria-Christina Zennaro & André Lacroix
Nat Rev Dis Primers 12, 39 (2026)

Doi.org/10.1038/s41572-026-00714-w

🩺 Aldosteronismo primario: subtipificación y tratamiento

🔍 Subtipificación

🩸 El muestreo venoso suprarrenal es el método recomendado para distinguir entre enfermedad unilateral, potencialmente curable mediante adrenalectomía, y bilateral, generalmente tratada con medicamentos. Debe realizarlo un radiólogo intervencionista experimentado, debido a la dificultad para canalizar la vena suprarrenal derecha.

💉 La cosintropina puede mejorar la selectividad y reducir las fluctuaciones hormonales, pero también modificar el índice de lateralización y clasificar erróneamente algunos casos unilaterales como bilaterales. Por ello, no se recomienda de forma rutinaria.

⚖️ La ausencia de supresión contralateral puede reflejar la presencia de micronódulos productores de aldosterona en ambas suprarrenales y explicar la persistencia o recurrencia después de la cirugía. Se recomienda inmunohistoquímica para CYP11B2 y seguimiento prolongado.

☢️ Imagen molecular

Busca localizar de manera no invasiva las lesiones productoras de aldosterona. NP-59 y ¹¹C-metomidato presentan limitaciones por radiación, baja resolución, vida media corta o necesidad de dexametasona. El ⁶⁸Ga-pentixafor muestra buen rendimiento en adenomas mayores de 1 cm, mientras que ¹⁸F-AldoView puede detectar lesiones pequeñas sin pretratamiento. Estas técnicas aún requieren estandarización.

🧬 Biomarcadores

El 18-oxocortisol y el 18-hidroxicortisol pueden sugerir enfermedad lateralizada, especialmente en adenomas con mutaciones en KCNJ5. La integración de esteroidómica, metabolómica, microARN y aprendizaje automático podría mejorar la clasificación de subtipos.

🛡️ Prevención

Se recomienda estudio genético en familiares de pacientes con formas hereditarias y en personas con hipertensión antes de los 20 años.

🧂 El sodio potencia el daño producido por la aldosterona. Se aconseja consumir menos de 2.3 g de sodio al día, equivalentes a aproximadamente 5.8 g de sal.

🏥 Tratamiento

🔪 En la enfermedad unilateral, la adrenalectomía laparoscópica es el tratamiento de elección.

🔥 La ablación por radiofrecuencia y otras técnicas mínimamente invasivas son prometedoras, pero actualmente ofrecen menor resolución de la hipertensión que la cirugía.

🧠 Si existe cosecreción de cortisol, la adrenalectomía puede corregir ambas alteraciones, aunque puede requerirse tratamiento transitorio con glucocorticoides.

💊 En la enfermedad bilateral o cuando no es posible operar, se indica restricción de sodio y tratamiento farmacológico. Los objetivos son normalizar el potasio, controlar la presión arterial, reducir antihipertensivos y conseguir una renina no suprimida.

La espironolactona es más potente y económica, pero puede causar ginecomastia, disminución de la libido e irregularidades menstruales. La eplerenona produce menos efectos endocrinos, aunque es menos potente. La finerenonapuede ser útil en formas leves o con nefropatía diabética. La amilorida y el triamtereno son alternativas cuando no se toleran los antagonistas del receptor mineralocorticoide.

🧪 Los inhibidores de la aldosterona sintasa —baxdrostat, dexfadrostat, lorundrostat y vicadrostat— han mostrado resultados prometedores, pero aún se encuentran en investigación.

🔄 Algoritmo farmacológico

Opciones iniciales:

• Espironolactona: 25–200 mg/día.
• Eplerenona: 25–100 mg cada 12 horas.
• Finerenona: 10–20 mg/día.
• Amilorida: 5–40 mg/día.

📅 Deben medirse potasio y creatinina a la 1–2 semanas y renina a las 5–6 semanas. Si la renina permanece suprimida, se aumenta progresivamente la dosis y se repite la vigilancia.

⚠️ La hiperpotasemia es la principal limitación, especialmente en enfermedad renal crónica, dosis elevadas o combinación con inhibidores de la ECA o antagonistas de angiotensina II.