Das Geheimnis der Neuroleptischen Schwelle

Psychiater ringen seit jeher darum, die „perfekte“ Dosis für Antipsychotika zu finden. Heute blicken wir zurück in die Anfänge, um uns einer faszinierenden, vergessenen Methode zu widmen: der „Neuroleptischen Schwelle“.

Alles begann kurz nach der Entwicklung von Chlorpromazin im Jahr 1953. Ärzte erkannten bald, dass das Medikament Bewegungsstörungen wie Muskelsteifheit verursachte.

Der deutsche Psychiater Hans-Joachim Haase hatte eine Vermutung. 1954 stellte er die Hypothese auf, dass die Wirksamkeit des Medikaments gegen Psychosen mit diesen Nebenwirkungen zusammenhing. Er war überzeugt, dass die Dosis hoch genug sein musste, um die Motorik des Patienten leicht zu hemmen.

Um diesen „sweet spot“ zu finden, prägte Haase den Begriff der „neuroleptischen Schwelle“. Doch wie misst man etwas so subtiles wie einen Schwellenwert? Man glaubt es kaum, aber er nutzte Poesie.

Vor Beginn der Behandlung ließ er Patienten ein deutsches Gedicht aufschreiben:

Der Mai ist gekommen

Die Blüten schlagen aus

Da bleibe, wer Lust hat

Mit Sorgen zu Haus

Die Dosis wurde in sehr kleinen Schritten erhöht, z. B. um 1 mg Haloperidol pro Tag, und die Fläche der Handschrift regelmäßig vermessen. In dem Moment, in dem die Handschrift zu schrumpfen begann , hatten die Patienten ihren Schwellenwert erreicht.

Haase argumentierte, dass Standarddosen häufig falsch sind. Er fand heraus, dass es einen bis zu 15-fachen Unterschied darin gibt, wann Einzelpersonen die Schwellenwertdosis erreichen.

Haase bestimmte den neuroleptischen Schwellenwert für etwa 30 Antipsychotika im Rahmen verschiedener Doktorarbeiten (Abraham et al. 1996).

In seiner Klinik absolvierten rund 170 Patienten den Schreibtest täglich, was etwa 50.000 Handschriftproben pro Jahr entsprach.

Ein Durchbruch war die Doppelblindstudie von Joseph McEvoy 1991 . Sie nutzten zur Bestimmung der Schwelle die noch einfachere Methode des Ellbogenrigors . Die Schwellenwertdosis lag bei etwa 3 mg Haloperidol pro Tag. Patienten auf diesen niedrigeren „Schwellenwertdosen“ profitierten von derselben Wirksamkeit, aber mit deutlich weniger Nebenwirkungen als diejenigen unter Standarddosen.

Verständlicherweise geriet die Methode mit der Einführung von Antipsychotika der 2. Generation in Vergessenheit, von denen einige so gut wie keine Bewegungsstörungen verursachen. Doch Haase stellte schon früh eine Verbindung zwischen der klinischen Wirksamkeit von Antipsychotika und einem Gehirnmechanismus her. Er ging davon aus, dass der neuroleptische Schwellenwert direkt mit dem extrapyramidalen Motoriksystem verknüpft ist.

Heute unterstützten hochmoderne PET-Scans Haases Thesen tatsächlich! Man muss mindestens 65 % der Dopaminrezeptoren besetzen, um einen antipsychotischen Effekt zu erzielen. Für die meisten Ersterkrankten reichen 2,5 mg/Tag Haloperidol aus – sehr ähnlich wie in der McEvoy-Studie.

Allerdings gibt es eine große interindividuelle Variabilität bei den Dosen, die erforderlich sind, um den Schwellenwert zu erreichen. Daher könnte der „Haase-Schwellenwert“ eine Möglichkeit darstellen, Patienten in das therapeutische Fenster einzu dosieren.

Das könnte nicht nur bei Antipsychotika der ersten Generation funktionieren, sondern auch bei Medikamenten wie Risperidon, die Bewegungsstörungen verursachen.

Vielleicht greift ja jemand diese Idee auf und führt eine PET-Studie durch!

Zuletzt eine eindringliche Erinnerung aus dem Jahr 1953: Wenn Patienten unter Bewegungsstörungen leiden, sind sie höchstwahrscheinlich überdosiert.

Manchmal beginnt High-Tech mit etwas so Einfachem wie einem Stift und einem Blatt Papier.

• Abraham D et al. Der „neuroleptische Schwellenwert“. Psychiatr Prax 1996;3:109-16.

• Haase, HJ: Über Vorkommen und Deutung des psychomotorischen Parkinsonsyndroms bei Megaphen- bzw. Largactil-Dauerbehandlung, Nervenarzt 25 (1954), S. 486

• McEvoy JP et al. Optimal Dose of Neuroleptic in Acute Schizophrenia. Arch Gen Psych 1991;48:739-745