Hidrocortisona, dexametasona, metilprednisolona. Las indicamos casi todos los días y, justamente por eso, dejamos de pensarlas. Confieso que más de una vez las he indicado, o las he omitido, más por costumbre que por razonamiento.

El enredo no está en el fármaco. Está en que metemos situaciones muy distintas dentro de la misma categoría: la molécula es la misma en un shock séptico, en un distrés, en una neumonía grave o en una meningitis; lo que intentamos modificar, no.

Acá ordenamos el tema sistema por sistema. Qué hace realmente el corticoide y qué queda del concepto de CIRCI. Por qué en shock séptico las guías siguen en recomendación condicional con 72 ensayos encima, y por qué ADRENAL y APROCCHSS no dijeron lo mismo. Qué reabrieron DEXA-ARDS y RECOVERY en el distrés, y por qué el fenotipo hiperinflamatorio todavía no permite elegir a quién tratar. La incomodidad de que REMAP-CAP no reprodujera CAPE-COD, y en qué paciente el beneficio se sostiene mejor. También influenza, donde la respuesta es no; Pneumocystis con y sin VIH; meningitis bacteriana, donde el momento pesa tanto como la dosis; y TEC, donde la metilprednisolona aumentó la mortalidad.

Cerramos con los efectos adversos demostrados y con el descenso progresivo: cuándo hace falta y cuándo es puro rito.

El mensaje no es corticoides sí o no, sino en qué paciente, para qué indicación, con qué dosis y durante cuánto tiempo.

El libro del podcast se pide gratis a cronicasuci@gmail.com.

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Madrugada. Llega un paciente que estuvo 18 minutos en el reanimador, con dos vasoactivos, sedado y conectado. No lleva una hora con nosotros y ya estamos preguntando cómo va a quedar el cerebro. Mientras tanto, nadie mira el shock. Y de los que mueren en la UCI después de un paro, uno de cada tres se muere de shock (Lemiale, Intensive Care Med 2013).

El episodio corrige una idea muy instalada: que primero se trata el shock y recién al tercer día uno se ocupa del cerebro. Los dos mecanismos arrancan juntos, en el no flujo, y se tratan desde el primer minuto. Lo que corre a distinto ritmo es la muerte. Y lo único que debe esperar es el pronóstico neurológico.

Recorremos las horas en que el monitor engaña: cuánto oxígeno antes de titular (EXACT), qué cuesta hiperventilar para “bajar la presión intracraneal” (TAME), por qué subir la presión arterial media de rutina no tiene respaldo (BOX) y por qué quedarse solo con la fracción de eyección es una trampa. Saldamos además la deuda con los órganos que quedan fuera del pase: casi la mitad hace distrés (Johnson, Resuscitation 2019) y la isquemia mesentérica no oclusiva es rara, pero se muere el 96 % (Paul, Resuscitation 2020).

Después desarmamos tres costumbres: bicarbonato (BIHCA), corticoides de rutina (VAM-IHCA) y coronariografía inmediata en todos sin elevación del ST (TOMAHAWK). Cerramos donde el razonamiento clínico pesa más que el protocolo: casi un tercio de los que despiertan lo hace tarde, con una mediana de 93 horas desde que se suspende la sedación (Paul, Intensive Care Med 2016). Si el algoritmo dice indeterminado, esperar es la conducta activa.

Referencias principales (la lista completa va en el documento del episodio):

1. Lemiale V, Dumas F, Mongardon N, et al. Intensive care unit mortality after cardiac arrest: the relative contribution of shock and brain injury in a large cohort. Intensive Care Med. 2013;39(11):1972-1980. doi:10.1007/s00134-013-3043-4

2. Hirsch KG, Amorim E, Coppler PJ, et al. Post-Cardiac Arrest Care: 2025 AHA Guidelines. Circulation. 2025;152(Suppl 2):S673-S718. doi:10.1161/CIR.0000000000001375

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5. Eastwood G, Nichol AD, Hodgson C, et al. Mild hypercapnia or normocapnia after out-of-hospital cardiac arrest (TAME). N Engl J Med. 2023;389(1):45-57. doi:10.1056/NEJMoa2214552

6. Kjaergaard J, Møller JE, Schmidt H, et al. Blood-pressure targets in comatose survivors of cardiac arrest (BOX). N Engl J Med. 2022;387(16):1456-1466. doi:10.1056/NEJMoa2208687

7. Granfeldt A, Holmberg MJ, Andersen LW, et al. Sodium bicarbonate for in-hospital cardiac arrest (BIHCA). JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.10628

8. Andersen LW, Isbye D, Kjærgaard J, et al. Vasopressin and methylprednisolone vs placebo in in-hospital cardiac arrest (VAM-IHCA). JAMA. 2021;326(16):1586-1594. doi:10.1001/jama.2021.16628

9. Desch S, Freund A, Akin I, et al. Angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation (TOMAHAWK). N Engl J Med. 2021;385(27):2544-2553. doi:10.1056/NEJMoa2101909

10. Johnson NJ, Caldwell E, Carlbom DJ, et al. Acute respiratory distress syndrome after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2019;135:37-44. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.01.009

11. Paul M, Bougouin W, Dumas F, et al. Nonocclusive mesenteric ischemia after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2020;157:211-218. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.028

12. Paul M, Bougouin W, Geri G, et al. Delayed awakening after cardiac arrest: prevalence and risk factors. Intensive Care Med. 2016;42(7):1128-1136. doi:10.1007/s00134-016-4349-9

Un paciente con SDRA grave, una PaFi de 90 y una FiO₂ al 100%. La reacción automática suele ser subir el PEEP, repetir una gasometría y seguir persiguiendo el número. Pero ¿y si el problema ya no fuera cuánto oxigena, sino cuánta energía recibe, respiración a respiración, un pulmón reducido al tamaño funcional de un “baby lung”?

En este episodio de Crónicas desde la UCI, para la UCI, revisamos el SDRA desde la fisiología y no desde la receta. Recorremos su evolución desde Berlín hasta la nueva definición global y analizamos ventilación protectora, volumen corriente según peso predicho, driving pressure, PEEP, potencia mecánica y presión transpulmonar.

También abordamos el P-SILI, el pendelluft, el esfuerzo inspiratorio, la sedación, el bloqueo neuromuscular y el lugar actual del prono y la ECMO. La pregunta central es incómoda, pero necesaria: ¿estamos sosteniendo al paciente o dañando el poco pulmón funcional que todavía le queda?

En el SDRA no tratamos una gasometría. Tratamos un pulmón pequeño, heterogéneo y vulnerable, procurando entregarle la menor energía posible mientras resolvemos la causa y le damos tiempo para recuperarse.

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