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#008 - Pequenos erros operacionais causam grandes desastres

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A Teoria das Janelas Quebradas na IndústriaO roteiro conecta os pequenos erros à deterioração da integridade operacional. Assim como uma janela quebrada em um prédio atrai vandalismo, um sensor descalibrado ou uma etiqueta trocada que não é corrigida sinaliza para a equipe que a excelência não é mais o padrão. Outro exemplo citado é a explosão da Imperial Sugar, onde o simples acúmulo de poeira (um pequeno desvio de limpeza) criou o combustível para uma explosão fatal.


Estratégias de Defesa e PrevençãoPara combater a normalização do desvio, o episódio propõe ferramentas práticas:

    • Jidoka (Automação com Toque Humano): A filosofia de parar a produção imediatamente ao detectar qualquer anormalidade, garantindo que o problema seja resolvido na fonte.
    • Seiso (Limpeza como Inspeção): No Sistema Toyota de Produção, a limpeza não é delegada a terceiros porque o operador, ao limpar, é o único capaz de notar um parafuso solto ou uma mancha de óleo nova — sinais precoces de uma falha maior.
    • Poka-Yoke (À Prova de Erros): Implementação de dispositivos simples que impedem fisicamente a ocorrência do erro humano, como guias de montagem que só permitem o encaixe na posição correta


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